Formulár hlásenia

*Označené položky musia byť vyplnené - !Označené položky sú vyplnené nesprávne

Kontaktné údaje odosielateľa

Informácie o pacientovi

Prvé písmená mena a priezviska (iniciály)*
Dátum narodenia
Vek

Informácie o nežiaducej reakcii

Opis nežiaducej reakcie*

Priebeh/ výsledok reakcie*
Trvanie nežiaducej reakcie

Dátum vzniku nežiaducej reakcie
Dátum skončenia nežiaducej reakcie

Vyznačte, ak nežiaduca reakcia viedla k niektorej z uvedených situácií (alebo nechajte prázdne):

úmrtie

priame ohrozenie života

účinok vedúci k hospitalizácii alebo jej predĺženiu

zdravotné postihnutie/ závažná porucha funkcie

trvalé poškodenie pacienta (vrodená odchýlka/ znetvorenie)

išlo o iný medicínsky posúdený významný stav

Výsledky laboratórnych a iných vyšetrení (iba relevantné výsledky týkajúce sa opisovanej nežiaducej reakcie)

Informácie o liekoch

Vzťah lieku k reakcii*
Názov lieku*
Názov liečiva
Lieková forma
Číslo šarže (č.š./ Lot)
Indikácia/ na čo sa liek použil
Činnosť vykonaná s liekom (čo sa urobilo s liekom?)

Dávka (sila lieku)
Dávkovanie lieku
Kumulatívna dávka k vzniku reakcie (sila)
Začiatok užívania
Dátum posledného podania
Dĺžka podávania lieku
Objavila sa reakcia po opakovanom podaní?

Stručný opis prípadu, vyšetrenia, liečba nežiaducej reakcie a iné dôležité informácie

ŠÚKL spracováva a uchováva osobné údaje na základe povinnosti uvedenej v Zákone č. 362/2011 Z. z. a nie sú poskytované iným subjektom.

Odpíšte farebné písmená z obrázka

*

Ak neviete prečítať, kliknite sem