Postup pre vyplnenie formulára

Formulár je prístupný v dvoch základných verziách: Hlásenie pacienta a hlásenie lekára, lekárnika. Verzia určená pre lekára a lekárnika je rozšírenou verziou pacientskeho formulára. Medzi verziami sa môžete prepínať i počas vypĺňania formulára v menu v ľavej časti obrazovky. Prepnutím verzie sa však vyplnené údaje stratia.

Polia označené hviezdičkou (*) sú povinné. Ak ich nevyplníte, formulár vás na to upozorní oznamom a červeným výkričníkom (!) pred chybným údajovým políčkom.

Pole s označuje výber z prednastavených možností.

Jednotlivé bloky formulára vyplňte nasledovne:

1. Kontaktné údaje odosielateľa

   Identifikácia osoby, ktorá hlásenie podáva. Vyplňte, prosím, vaše osobné údaje. Vaša emailová adresa je povinný údaj. Vyplnenie emailovej adresy je dôležité najmä z dôvodu možného vyžiadavania doplňujúcich údajov zo strany Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv. Všetky osobné údaje, odosielateľa aj pacienta sú považované za dôverné a nie sú poskytované iným osobám.

2. Informácie o pacientovi

   Zadajte údaje pacienta. Ak ste pacient, zadajte svoje osobné údaje.

   Prvé písmená mena a priezviska (iniciály) napr. Jozef Novák, vpíše sa JN.

   Dátum narodenia vyplňte v tvare dd.mm.rrrr (deň, mesiac, rok), napríklad: Ak sa narodil 12.júna 1981, vyplníte. 12.06.1981. Miesto bodky môžete použiť aj pomlčku -.

   Je možné uviesť aj vek pacienta v čase vzniku nežiaducej reakcie - uviesť číslo a pomocou doplniť prednastavenú možnosť.

3. Informácie o nežiaducej reakcii

   Opis nežiaducej reakcie: Stručne opíšte vzniknutú nežiaducu reakciu na liek.

   Priebeh/ výsledok reakcie: Uveďte z možností pomocou či sa pacient (ne)zotavil z nežiaducej reakcie, či sa zotavuje, reakcia mala fatálny alebo neznámy priebeh.

   Dátum vzniku a dátum skončenia nežiaducej reakcie: Vyplňte príslušné dátumy v tvare dd.mm.rrrr (deň, mesiac, rok), prípadne v tvare mm.rrrr (mesiac, rok) alebo len ako rrrr (rok).

   Ak bola vzniknutá nežiaduca reakcia závažná, označte to v požadovanom políčku , ktoré tomu prislúcha. Môžete označiť jednu alebo viac možností. V prípade, že nežiaduca reakcia neviedla ani k jednej z uvedených situácií, polia nechajte prázdne.

   Ak chcete vyplniť informácie o ďalších nežiaducich účinkoch kliknite na Pridať ďalšiu reakciu.

4. Informácie o liekoch

   Pre správne vyplnenie údajov môžete použiť Písomnú informáciu pre používateľa (Príbalový leták) alebo obal lieku, kde nájdete názov lieku a šaržu lieku.

   Vzťah lieku k reakcii: Pomocou vyberte povinný údaj, ktorým identifikujete, ktorý z nahlásených liekov mohol spôsobiť nežiaduci účinok.

   • Vyberte z možností Liek pravdepodobne spôsobujúci reakciu, ak tento liek považujete za príčinu nežiaduceho účinku.
   • Ak spolu s podozrivým liekom pacient užíva/užíval aj iné lieky, vyberte z možností Súčasne podávaný liek.
   • Ak sa dva súčasne užívané lieky mohli navzájom ovplyvňovať a tým spôsobiť nežiaduci účinok, prosím, vyberte z možností Liek ovplyvňujúci účinok iného lieku.
   • Možnosť Liek nebol podaný použite v špecifickom prípade medikačnej chyby. Napríklad bol predpísaný liek A, no chybou, ktorá nastala na strane lekára/ lekárnika bol podaný liek B, ktorý pacient užil a spôsobil mu uvedené nežiaduce reakcie. Ako Liek nebol podaný uveďte liek A a ako Liek pravdepodobne spôsobujúci reakciu uveďte liek B.

   Názov lieku: Po vpísaní prvých troch písmen sa automaticky aktivuje databáza registrovaných liekov. Prosím, vyberte z nich liek (v užívanej sile, liekovej forme a veľkosti balenia), ktorý pacient užíva/ užíval. Ak liek nenájdete, môžete jeho názov dopísať.

   Číslo šarže: Je uvedené na obale pod skratkou č.š./ č. šarže alebo Lot. Tento údaj je dôležitý pre identifikáciu šarže lieku a následné vyhodnotenie potenciálnych nedostatkov v kvalite lieku. Číslo šarže je povinné vyplniť u Liek pravdepodobne spôsobujúci reakciu a u Liek ovplyvňujúci účinok iného lieku. Ak túto informáciu nemáte k dispozícii, uveďte „neznáme“.

   Dávka (sila lieku): Uveďte údaj zodpovedajúci dávke liečiva (sile lieku) - počet miligramov, mililitrov, kvapiek a pod., ktoré boli užité. Uveďte číslo a pomocou doplňte prednastavenú možnosť.

   Dávkovanie lieku: Vyplňte, ako sa liek užíval. Napríklad: Ak sa užíva/la jedna tableta trikrát denne, napíšte 1 tableta 3xdenne. Ak sa užíva/la pol tablety ráno, napíšte 1/2 tablety ráno.

   Indikácia/na čo sa liek použil: Prosím, vyplňte, na liečbu akého ochorenia, resp. diagnózy bol liek užívaný.

   Začiatok užívania a dátum posledného podani: Vyplňte, kedy sa liek prvýkrát a poslednýkrát užil.

   Činnosť vykonaná s liekom (čo sa urobilo s liekom?): Pri tomto povinnom údaji, prosím, vyberte z možností pomocou .

   Objavila sa reakcia po opakovanom podaní?: Vyberte z možností pomocou .

   Lieková forma: Napríklad tablety, sirup, očná masť, injekcia. Túto informáciu máte uvedenú na obale lieku pod názvom lieku, ako aj v Písomnej informácii pre používateľa.

   Názov účinnej látky: Vyplňte názov účinnej látky lieku.

   kumulatívna dávka k vzniku reakcie (sila): Vyplňte množstvo lieku, ktoré viedlo k vzniku nežiaducej reakcie. Uveďte číslo a pomocou doplňte prednastavenú možnosť.

   Vyplňte informácie aj o ďalších liekoch, ktoré pacient užíva/l kliknutím na Pridať ďalší liek

   .

5. Stručný opis prípadu vyšetrenia, liečba nežiaducej reakcie a iné dôležité informácie

   Opíšte situáciu, ktorá vznikla užitím lieku.

6. Výsledky laboratórnych a iných vyšetrení (iba relevantné výsledky týkajúce sa opisovanej nežiaducej reakcie)

   (vo verzii pre lekára/ lekárnika)

   Uveďte výsledky testov, laboratórnych a iných vyšetrení, ktoré sa týkajú opisovanej nežiaducej reakcie. V prípade hyponatriémie uveďte výsledky sodíka v krvi, v prípade horúčky namerané hodnoty teploty tela a pod.

7. Potvrdenie údajov a odoslanie formulára

   Pre správne odoslanie formulára opíšte farebné písmená z obrázka a formulár odošlite stlačením Odoslať.

   O úspešnom odoslaní formulára budete informovaný priamo na stránke s možnosťou prechodu do vášho vyplneného formulára. Po zadaní emailovej adresy vám systém automaticky doručí informáciu o prijatí vášho hlásenia.